精準識別并落實貧困人口醫保待遇，實現藥品和醫用耗材采購、服務價格等精細化管理，醫保結算異地辦、網上辦、掌上辦……隨著廣西壯族自治區醫療保障局（以下簡稱自治區醫保局）國家醫療保障信息平臺全面投入使用，全自治區的醫保服務管理、醫藥服務管理、基金監管等業務職能，已形成“用數據說話，用數據管理，用數據決策，用數據創新”的數字化醫保新氣象。
北京2021年12月29日 /美通社/ -- 如何以數字技術更好地支撐新時期、新格局下的醫療保障公共服務，全面支持醫保智能監控、運行監測、基金監管、內部控制、信用管理、宏觀決策等業務工作，實現全區醫保全主體、全對象、全業務、全流程、全數據的精細化治理，是自治區醫保局自2018年成立以來就在思考的問題。3年多來，自治區醫保局結合當地實際情況，在醫保精準扶貧、醫保基金精細化監管、醫保大服務便捷可及等領域做出了積極的探索與實踐。
醫保精準扶貧，減輕醫療費用負擔200多億元
通過橫向與鄉村振興、民政等部門，縱向與醫保部門的信息共享，自治區醫保局通過“一策兩庫三平臺”精準落實貧困人口醫保待遇，發揮了醫保制度防貧減貧重要作用，累計減輕貧困人口醫療費用負擔200余億元，減少因病致貧人口近254萬人。
“數據要素的充分流通和共享，讓醫保防貧監測實現關口前移，筑牢事前，事中，事后風險監測防控防護堤。通過對全區發生高額醫療費用、可能存在因病致貧風險的低收入人群實施動態監測，實現對低收入人口風險點的早發現和早幫扶。”自治區醫保局局長王忠平介紹說。
醫保精細化管理，促進醫療資源合理配置
如何控制醫療費用的不合理增長，即遏制“過度醫療”環節中巨額醫保費用的流失，對于“高壓運行”的醫保基金是非常重要的“節流”舉措。目前來看，緩解醫保基金缺口壓力的最優選擇應該是通過建立醫療服務綜合治理機制，合理控制醫療費用增長率，提高基金使用效率，促進基金安全可持續發展。
醫保精細化管理，促進醫療資源合理配置深化醫保支付方式改革是促進醫藥衛生供給側改革的重要抓手。自治區醫保局抓住醫保支付方式改革這個“牛鼻子”，全面推進DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）付費改革，籌建全過程信息化，實施病組打包付費。通過改革，達到醫保管理更精細、基金高效使用不超支；醫院的診療行為更規范，勞務支出獲得合理補償，促進醫院可持續發展；患者受益，獲得高質量的醫療服務，醫療費用負擔得到減輕，而且結算更加便捷。
DRG付費結算近1年，實施付費的定點醫療機構次均住院費用同比下降16%；平均住院日同比下降14%；參保人員個人負擔同比下降13%；全區DRG付費基金支出低于年度基金預算，結余部分考核后將按規定給定點醫療機構留用。實現“醫、保、患”三方共贏。
自治區醫保局局長王忠平表示，DRG付費改革是一項“惠民、利醫”措施。實施醫保DRG付費，將進一步發揮醫保支付方式改革在解決群眾“看病難、看病貴”方面的作用，促進醫療資源的合理配置和分級診療體系建設，激發醫療機構的改革內生動力，主動規范醫療行為，提升醫療服務質量，控制醫療成本，強化績效管理，提高醫保基金的使用效益，有效減輕群眾就醫負擔，并保障醫務人員的合理收入。
醫保服務異地辦、網上辦、掌上辦，讓醫保“大服務”便捷可及
改進醫保服務體驗，提升人民群眾醫療保障服務獲得感、幸福感，是自治區醫保局作為社會公共服務職能部門的核心訴求之一。依托國家醫療保障信息平臺，自治區醫保局實現了醫保異地結算和線上結算、特慢病資格認定、轉診住院等醫療保障“大服務”的快速、便捷辦理，讓“數據多跑路，群眾少跑腿”。
北部灣地區五城（北海市、防城港市、欽州市、玉林市、崇左市）已在今年10月率先實現就醫結算一體化，參保人員在定點醫療機構和零售藥店就醫購藥可以直接結算，不需辦理異地就醫備案手續，享受與參保地同等待遇。12月12日，我區全面啟用國家醫療保障局信息平臺，包括門診特殊慢性病待遇資格認定、轉診轉院、新生兒參保結算聯辦、醫保在職轉退休等業務實現跨城通辦、就近可辦，形成五市醫療保障服務一體化格局，構建同城生活圈。
同時，由于石山地區（海拔400米以上的山地）占全區總面積的39.7%，很多鄉村參保群眾尤其是建檔立卡貧困戶存在就醫不便、醫保政策落地較難、醫保直接結算不暢等難題。為此，自治區醫保局實施“村醫通”工程，依托互聯網技術構建村衛生室醫療保障結算系統，整合鄉村兩級醫保報賬系統和醫療業務系統，在與各縣(市、區)醫保數據中心互通的基礎上，進一步打通鄉、村兩級醫保報賬通道，讓參保群眾門診費用報銷“即時辦、掌上辦”。依托村醫通設備，拓展“村醫通+”服務，將簡便易行的醫保業務辦理事項下放鄉村，實現群眾“家門口”享受醫保公共服務。
醫保數字化變革，智慧平臺支撐是關鍵
目前，國家醫療保障信息平臺已在廣西上線啟用。根據2021年第三季度統計報表顯示，截至9月該平臺匯集了廣西壯族自治區本級、14個地市、109個區縣醫保部門，248488戶參保單位，5232多萬參保人數，4136家定點醫療機構，10908家藥店等醫保相關人員和機構的海量數據。
像這樣一個關系到5000多萬人員、數萬家醫療機構和醫療器械廠家、十數萬參保單位的龐大醫療保障信息平臺，任何一絲宕機風險都可能引發巨大的社會影響，其背后離不開一個高性能、高可用、高可靠、智能化的計算平臺，來應對海量數據處理并確保系統安全穩定運行。
浪潮信息為廣西醫療保障信息平臺提供了融合云計算、大數據和人工智能等技術的智慧計算支撐，兩個數據中心可智能分擔業務負荷，實現算力資源的最大化利用。同時，在數據中心本地建設備份系統，實現業務系統應用級容災，提高業務連續運行能力，保障業務系統高可用，降低醫保業務生產運營風險，提升管理和服務質量。同時，為滿足疫情防控下醫院的特殊需求，通過浪潮AI服務器支撐智能測溫、便攜智能認證、靜脈識別等應用場景。
醫保本質上是一項社會公共服務，更加看重服務意識。在國家醫療保障信息平臺的新舊系統交替的特殊時期，我們要盡量防范平臺切換可能引發的任何風險，需要更細致、更專業的服務。
廣西醫保的數字化變革已成為全國醫保事業高質量發展的重要縮影之一。隨著年底全國范圍內國家醫療保障信息平臺的全面建成，未來群眾享受的醫保服務至少可以從四個方面獲益，即新藥好藥更加可及、重大疾病保障更加有力、住院和門診保障水平更加均衡、醫保公共服務更加便利。而醫保的全面數字化變革，也將為其他政務部門的現代化治理提供有價值的參考思路。
